一、項目概述

（一）名稱

項目名稱：經(jīng)典名方華蓋散的技術(shù)開發(fā)

采購方式：公開招標

（二）項目內(nèi)容及需求情況

1. 技術(shù)開發(fā)的內(nèi)容

1.1招標人委托中標人按照國家現(xiàn)行《藥品注冊管理辦法》、《中藥注冊分類及申報資料要求》、《按古代經(jīng)典名方目錄管理的中藥復方制劑藥學研究技術(shù)指導原則（試行）》及國家藥品審評中心發(fā)布的相關(guān)技術(shù)指導原則和其他相關(guān)政策法規(guī)的要求，對經(jīng)典名方華蓋散進行藥學研究及安全性評價研究工作，并提供申報資料，留存原始記錄及圖譜等備查。本次擬委托內(nèi)容主要為藥學研究及安全性評價研究部分，包括但不限于以下研究內(nèi)容：

（1）藥材研究（藥材收集、基原鑒定、資源評估、藥材質(zhì)量標準研究、藥材相關(guān)性研究），形成藥材研究相關(guān)資料；

（2）飲片研究（飲片炮制工藝研究、飲片質(zhì)量標準研究、飲片相關(guān)性研究），形成飲片研究相關(guān)資料；

（3）基準樣品研究（制備工藝研究、多批次基準樣品制備、質(zhì)量標準研究、研究期間基準樣品穩(wěn)定性研究、基準樣品相關(guān)性研究），形成基準樣品研究相關(guān)資料并與CDE溝通交流；

（4）復方制劑研究（小試工藝研究、制劑工藝研究、中試工藝研究、質(zhì)量標準研究、相關(guān)性研究），形成制劑研究相關(guān)資料并與CDE溝通交流；

（5）穩(wěn)定性研究（包材研究、影響因素、加速穩(wěn)定性、長期穩(wěn)定性），形成穩(wěn)定性研究報告；

（6）安全性評價研究（供試品分析、急性毒性試驗、劑量探索、長期毒性試驗、毒理膏粉穩(wěn)定性研究），提交毒理研究資料；

（7）技術(shù)轉(zhuǎn)移：

飲片炮制工藝技術(shù)轉(zhuǎn)移：指導并配合成功完成飲片炮制連續(xù)3批工藝驗證，飲片符合質(zhì)量標準要求。形成相關(guān)研究資料。

中試工藝技術(shù)轉(zhuǎn)移及商業(yè)批：指導并配合成功完成制劑連續(xù)3批工藝驗證及商業(yè)批生產(chǎn)，制劑符合質(zhì)量標準要求。形成相關(guān)研究資料。承諾中試及商業(yè)批批次不超過6批，超過6批次后，產(chǎn)生的生產(chǎn)物料等相關(guān)費用由投標方承擔。

質(zhì)量標準轉(zhuǎn)移：完成藥材、飲片、基準樣品及制劑分析方法和標準的技術(shù)轉(zhuǎn)移，包括轉(zhuǎn)移方案的溝通與制定、撰寫轉(zhuǎn)移報告。形成相關(guān)研究資料。

（8）注冊申報資料撰寫與申報：按照《中藥注冊分類及申報資料要求》完成申報資料整理，申報受理后配合國家食品藥品監(jiān)督管理局進行研制現(xiàn)場的核查工作，并協(xié)助成功獲得上市許可。

（9）其他：根據(jù)中藥經(jīng)典名方復方制劑藥學研究技術(shù)指導原則等規(guī)定，完成CDE溝通交流、受理或評審后需要補充研究的內(nèi)容。并根據(jù)法規(guī)、《中國藥典》等更新情況，補充相關(guān)研究及資料。

項目周期/工期：30個月內(nèi)

1.2 招標人委托中標人協(xié)助招標人完成藥品生產(chǎn)許可證（委托生產(chǎn)）增項、生產(chǎn)后的GMP符合性檢查。

1.3 招標人委托中標人協(xié)助完成該項目受托生產(chǎn)企業(yè)藥品生產(chǎn)許可證C證的辦理，以及進行生產(chǎn)車間設(shè)備改造以使招標人車間適應(yīng)經(jīng)典名方華蓋散生產(chǎn)。

2．技術(shù)指標和參數(shù)

2.1 中標人保證本項目經(jīng)典名方華蓋散工藝可行，使用該工藝制備的中試產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定，所交接工藝與申報資料工藝一致，可操作性強，工藝穩(wěn)定，適合工業(yè)化生產(chǎn)。

2.2 中標人提供的工藝、質(zhì)量標準和注冊申報資料應(yīng)符合國家現(xiàn)行的有關(guān)注冊要求。標準中所用的分析方法經(jīng)過方法學驗證，符合“準確、靈敏、簡便、快速”的原則，能夠有效控制本項目品種在有效期內(nèi)的產(chǎn)品質(zhì)量。

3．技術(shù)方法和路線：《中藥注冊分類及申報資料要求》、《按古代經(jīng)典名方目錄管理的中藥復方制劑藥學研究技術(shù)指導原則（試行）》及國家藥品審評中心發(fā)布的相關(guān)技術(shù)指導原則和其他相關(guān)政策法規(guī)的要求。

4.技術(shù)人員配置：中標方須提供滿足本項目正常開展的人員配置，包括（但不限于）：項目經(jīng)理、測試人員、研發(fā)人員等。并須指定一名專業(yè)人員作為代表與招標方配合，定期與招標方代表對本項目的進度進行溝通，及時解決項目實施過程中可能出現(xiàn)的問題。

5. 合同履行期限：應(yīng)在2029年6月前獲得注冊證書。

二、投標人的資格要求

（一）資格條件：在中國境內(nèi)注冊的獨立法人。具有健全的組織結(jié)構(gòu)，具備完善的研發(fā)質(zhì)量管理體系（體系文件清單）。

（二）業(yè)績要求：近3年有5個及以上經(jīng)典名方開發(fā)業(yè)績（提供真實正式合同復印件掃描件證明材料，階段性交付確認函等證明材料并現(xiàn)場核實原件）；已交付基準樣品資料不少于5個；完成不少于一個關(guān)鍵節(jié)點的CDE溝通交流，或者提交過1項以上中藥上市或臨床申請的注冊工作（提供證明性材料等）。

（三）軟硬件要求：滿足項目開展所有硬件設(shè)備，有固定的研發(fā)場地（含中試研究試驗場地），液相等檢測設(shè)備齊全。

（四）方案設(shè)計及項目進度控制要求：具有優(yōu)秀的藥學方案撰寫團隊，并提供相關(guān)證明（畢業(yè)證、學位證、職稱證明和相關(guān)工作經(jīng)歷等）；設(shè)計契合項目特點及研究目的，研究周期設(shè)計科學、可行；進度安排合理且高效，所需資源有充分保障，項目研究過程中考慮難點并有解決措施。

（五）項目配備人員要求：本項目配備行業(yè)經(jīng)驗豐富、產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化經(jīng)驗豐富、質(zhì)量管理經(jīng)驗豐富的相關(guān)人員，經(jīng)典名方研究團隊需具備50人以上中藥學專業(yè)背景人員，其中項目經(jīng)理具備5年以上（含5年）經(jīng)典名方項目管理經(jīng)驗；制劑研究人員具有3年以上（含3年）大中型中藥企業(yè)的生產(chǎn)工藝研究經(jīng)驗，具備中藥生產(chǎn)驗證以及轉(zhuǎn)移成功的項目經(jīng)歷；質(zhì)量管理員具備5年及以上質(zhì)量管理經(jīng)驗；具備專職中藥注冊人員。（附人員清單及社保繳納記錄）

（六）安全要求：符合藥學研究、安全性研究相關(guān)要求。

（七）信譽要求：投標人不屬于在“信用中國”網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）或各級信用信息共享平臺中查明的失信被執(zhí)行人。

（八）溝通要求：提交階段性研究方案及總結(jié)（包括但不限于藥材研究、炮制研究、基準樣品研究、提取工藝研究、制劑工藝研究、質(zhì)量標準研究（藥材、飲片、基準樣品）等），雙方共同確認研究方案，并按照確認方案進行研究，項目進度有延遲、方案有變化及研究過程出現(xiàn)其他問題時及時與招標方保持溝通。

指定具體參與項目人員作為專門溝通的人員；每周/月按照招標方周報模版填寫周/月報，并能及時反饋招標方提出的相關(guān)技術(shù)問題。

三、須知前附表

四、主要合同條款

（一）驗收要求

雙方確定，按以下標準及方法對中標方完成的研究開發(fā)成果進行驗收，中標方按實際研究開發(fā)進度，提供包含但不限于以下技術(shù)資料的證明文件：

（二）付款條件

費用支付方式及時限如下：

第一期款：合同總額的30%，付款時間：合同簽訂后10日內(nèi)支付。

第二期款：合同總額的20%，付款時間：乙方完成經(jīng)典名方華蓋散基準樣品研究，提供經(jīng)甲方審核確認的基準樣品研究資料、各藥味資源評估資料、處方各藥味藥材技術(shù)資料、處方各藥味飲片炮制技術(shù)資料后10個工作日之內(nèi)支付。

第三期款：合同總額的20%，乙方完成經(jīng)典名方華蓋散制劑研究，提供經(jīng)甲方審核確認的復方制劑技術(shù)資料后10個工作日之內(nèi)支付。

第四期款：合同總額的10%，付款時間：乙方提供經(jīng)甲方審核確認的經(jīng)典名方華蓋散非臨床安全性研究報告及申報所需的完整電子版資料，甲方確認乙方提供的研究資料后10個工作日之內(nèi)支付。

第五期款：合同總額的20%，付款時間：甲方獲得經(jīng)典名方華蓋散生產(chǎn)批件10個工作日之內(nèi)支付。

結(jié)算方式：第一期款付款后10日內(nèi)中標方向招標方開具同等金額的增值稅普通發(fā)票；第二期款、第三期款、第四期及第五期款付款前，中標方向招標方開具同等金額的增值稅普通發(fā)票，招標方在收到發(fā)票10日內(nèi)支付相應(yīng)的合同款。

（三） 違約責任

1.技術(shù)風險、不可抗力的風險責任承擔

1.1雙方確定，合同簽訂后由于經(jīng)典名方相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)要求變化等導致項目研究內(nèi)容較本合同增加、研究時間延長和經(jīng)費增加等情形，由雙方協(xié)商確定相關(guān)責任及費用，研發(fā)時限順延。

出現(xiàn)政策或技術(shù)風險存在并有可能致使研究開發(fā)失敗或部分失敗的情形時，乙方應(yīng)當在五個工作日內(nèi)書面通知甲方，并進行雙方協(xié)商，是否進行修改合同或終止合同的要求，若終止合同，甲乙雙方按項目驗收進度清算合同款項。如因逾期未通知并未采取適當措施而致使損失擴大的，乙方應(yīng)當就擴大的損失承擔賠償責任。

1.2在履行本合同的過程中，因不可抗力的因素（本合同所指不可抗力因素，除法律規(guī)定情形之外，還包括以下情形：地震、臺風、水災(zāi)、火災(zāi)、戰(zhàn)爭、騷亂、群體性突發(fā)公共事件、政府更替、政府或者政府部門的司法命令等合同當事人不能控制的原因）導致本合同履行發(fā)生障礙的，雙方可以協(xié)商中止合同履行，宣稱發(fā)生不可抗力的一方應(yīng)迅速書面通知另一方，并在其后的十五天內(nèi)提供證明不可抗力發(fā)生及其持續(xù)時間的足夠證據(jù)。待不可抗力因素消失后，合同自動恢復履行，雙方按照合同約定繼續(xù)履行未完成的義務(wù)。因不可抗力導致合同目的不能實現(xiàn)的，雙方均有權(quán)解除合同，互不承擔違約責任，但遲延履行期間發(fā)生的不可抗力不具有免責效力。

1.3中標方應(yīng)當保證其交付給招標方的技術(shù)資料不侵犯任何第三人的合法權(quán)益。如發(fā)生第三人指控招標方實施的技術(shù)侵權(quán)，由此發(fā)生的所有責任和損失由中標方承擔。

1.4如因中標方提交給招標方的相應(yīng)資料不符合《中藥注冊分類及申報資料要求》、《按古代經(jīng)典名方目錄管理的中藥復方制劑藥學研究技術(shù)指導原則（試行）》及國家藥品審評中心發(fā)布的相關(guān)技術(shù)指導原則和其他相關(guān)政策法規(guī)的要求，導致招標人申報注冊經(jīng)典名方華蓋散未獲得藥監(jiān)部門的批準，中標方應(yīng)立即采取補救措施，及時修改、補充研究開發(fā)成果，直至符合相關(guān)法規(guī)的要求，并獲得生產(chǎn)注冊批件。

1.5中標方需保守招標方的商業(yè)秘密，不得利用工作之便外泄資料，避免給招標方帶來損失。雙方參與本項目的工作人員應(yīng)當嚴格遵循各方安全制度，共同保障各方資料和設(shè)備的安全。

2.任何一方違反合同約定，造成研究工作停滯、延誤或失敗的，按以下約定承擔違約責任：

2.1雙方均應(yīng)遵守并嚴格履行本合同各項條款，如果本合同的一方當事人違反了其在本合同項下的義務(wù)，該違約方應(yīng)當向守約方承擔違約責任。

2.2如果由于中標方原因?qū)е潞贤a(chǎn)品申報失敗，中標方需支付本合同技術(shù)開發(fā)費總金額3%的違約金，且中標方應(yīng)退還招標方已支付的合同款。

2.3 招標方或中標方在合同執(zhí)行過程中不得任意單方面解除合同，若一方因自身原因需提前解除或終止本合同，則應(yīng)賠償對方造成的損失。合同簽訂生效后，如招標方無正當理由單方提前終止本合同，則招標方應(yīng)向中標方支付本合同技術(shù)開發(fā)費總金額30%的違約金。如中標方無正當理由單方提前終止本合同，則中標方應(yīng)向招標方支付本合同技術(shù)開發(fā)費總金額30%的違約金，同時應(yīng)退還招標方已支付的合同款。

2.4若因中標方提供的技術(shù)服務(wù)存在規(guī)范性、完整性等問題而造成招標方對經(jīng)典名方華蓋散無法申報、或法規(guī)部門不予批準、或藥品生產(chǎn)核查不通過，中標方應(yīng)立即采取補救措施，若采取措施后仍未解決的，招標方有權(quán)要求解除合同，中標方應(yīng)退還招標方已支付全部款項并賠償對招標方造成的損失。

2.5招標方在研發(fā)過程中審核的中標方提供的資料，不視為招標方對中標方提交資料的最終認可，最終以招標方的經(jīng)典名方華蓋散的申報資料順利通過國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）的審評獲批為準。但如果審評當時相關(guān)法規(guī)、技術(shù)要求和審評標準有大的調(diào)整并且是不可預知的，雙方均可以免責。

2.6中標方應(yīng)按照合同約定的進度完成研發(fā)工作，鑒于研發(fā)存在不確定性，招標方同意當合同約定完成期限到達而中標方尚未完成相關(guān)進度時，由中標方書面材料說明，經(jīng)招標方同意，可以給予中標方60日的寬限期，寬限期內(nèi)申報計劃相應(yīng)順延，不視為中標方違約。如寬限期滿后因中標方原因仍未完成相應(yīng)階段研發(fā)進度計劃，則每再逾期1日，中標方應(yīng)按招標方已支付合同金額的萬分之五向招標方支付逾期違約金，該等違約金以中標方逾期30日為上限，如因中標方原因在寬限期滿后逾期超過30日仍未能完成，則中標方需按本款的約定計算支付違約金；同時招標方有權(quán)單方解除本合同，但必須書面通知中標方，中標方應(yīng)退還招標方已支付的全部合同款，本合同產(chǎn)品的全部技術(shù)成果及知識產(chǎn)權(quán)歸中標方所有。若由于不可抗力或招標方原因等非中標方原因?qū)е卵芯块_發(fā)停滯或進度延后，中標方不承擔研發(fā)進度延遲的違約責任。

（四）陽光協(xié)議

1．招標方應(yīng)嚴格自律、監(jiān)督、教育其員工保持廉潔，不得接受任何形式的賄賂。

2．對于招標方人員存在明示或暗示的索賄行為，中標方應(yīng)拒絕并將情況通報給招標方相關(guān)部門。

3．中標方（包括員工、代理人、經(jīng)辦人、代表等）在合同（訂單）的談判、簽署、履行或強制執(zhí)行過程中有商業(yè)賄賂行為，則招標方有權(quán)決定終止（提前解除）合同、訂單或停止履行合同義務(wù)，并有權(quán)向中標方主張全部損失賠償，包括但不限于律師費、調(diào)查費、差旅費等。

4．前述商業(yè)賄賂行為是指提供、給予任何物質(zhì)上的或精神上的直接的或間接的不正當利益，包括但不限于明扣、暗扣、傭金、現(xiàn)金、票劵、購物卡、實物、有價證券、旅游、宴請、個人服務(wù)或其他物質(zhì)性、非物質(zhì)性利益，但如該等利益屬于行業(yè)慣例或通常做法，則須以書面方式明示。

五、開標時間、地點及參與方式：

（一）開標時間、地點：2025年06月03日在漳州市薌城區(qū)南山路1號，水仙藥業(yè)六樓招標辦會議室開標。

（二）投標截止時間及投標人聯(lián)系方式：

投標截止時間：2025年06月02日17:30，逾期招標人有權(quán)拒收。

投標人應(yīng)于投標截止時間前以現(xiàn)場遞交或郵寄方式參與投標，地址為：福建省漳州市薌城區(qū)南山路1號，漳州水仙藥業(yè)股份有限公司六樓招標辦，收件人：吳先生，電話：13559664976。以郵寄投標文件方式參與投標的，快遞單上須注明投標單位名稱和參與的招標項目編號及項目名稱。

六、投標文件要求：

（一）投標文件必須密封裝訂，需附對應(yīng)頁碼。

（二）投標文件內(nèi)容：a.授權(quán)書（原件、身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照復印件）；b.承諾函；c.參選報價書（需有各節(jié)點/階段的費用、研發(fā)周期，所有報價均為含稅價）；d.企業(yè)綜合實力、經(jīng)典名方項目經(jīng)驗、經(jīng)典名方相關(guān)的標準化操作流程、擬投標項目的核心技術(shù)等證明材料（詳見評標辦法）。

（三）以上提供的文件均需加蓋投標單位公章。

七、評標辦法：

評標小組由漳州水仙藥業(yè)股份有限公司有關(guān)部門人員組成。評標采用綜合評標辦法，通過對投標價、企業(yè)綜合實力、經(jīng)典名方項目經(jīng)驗、擬投標項目的核心技術(shù)，最高得分者中標。

評標過程接受招標人相關(guān)管理部門、人員及上級的監(jiān)督。在投標、評標期間，投標人不得向招標采購小組詢問評標情況，不得進行旨在影響評標結(jié)果的活動。為保證評標的公正性，在評標過程中，評議成員不得與投標人私下交換意見。招標結(jié)束后，招標人對未中標單位及未中標原因不予解釋。

八、發(fā)布招標公告媒體：

福建省輕紡(控股)有限責任公司www.fjqfkg.com、福建省青山紙業(yè)股份有限公司www.qingshanpaper.com、漳州水仙藥業(yè)股份有限公司m.baiduhi-seo.cn。

聯(lián)系方式：吳先生 05962302062   13559664976（招標辦）  謝先生18759660811（技術(shù)支持）

招標人：漳州水仙藥業(yè)股份有限公司 

招標辦公室 

2025年05月21日     

附件1：

投 標 單 位 法 定 代 表 人 授 權(quán) 書

致：漳州水仙藥業(yè)股份有限公司

我，(姓名)，作為          （投標公司單位名稱）       的法定代表人，茲授權(quán)       （姓名）、        （職務(wù)）居民身份證編號：                ）為我公司的代理人，代表我公司就      （項目名稱）       投遞招標文件、進行談判、簽訂合同和處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，我及我公司均予以承認并全部承擔其產(chǎn)生的所有權(quán)利和義務(wù)，特此授權(quán)。

在撤銷授權(quán)的書面通知以前，本授權(quán)書一直有效。被授權(quán)人簽署的所有文件（在授權(quán)書有效期內(nèi)簽署的）不因授權(quán)的撤銷而失效。

                                    投標單位：            （公章）     

                                         法定代表人：            （簽名）     

被授權(quán)人：             （簽名）     

日    期：        年    月    日  

本頁后需附：

1.法定代表人授權(quán)書原件及法定代表人和授權(quán)代表身份證復印件；

2.營業(yè)執(zhí)照副本復印件；

(本頁后附件材料每單份蓋章，材料缺漏視為項目作廢)

附件2：

承諾函

致：漳州水仙藥業(yè)股份有限公司

我公司自愿參加你公司組織的華蓋散項目技術(shù)委托服務(wù)項目。作為投標方，我公司承諾如下：

我公司滿足投標資格要求：

1、具有履行合同所必須的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；

2、具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；

3、有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；

4、參加投標活動前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法違紀行為以及重大安全事故。

5、與其他投標供應(yīng)商無任何關(guān)聯(lián)關(guān)系。

6、完全理解、同意并接受投標文件的一切規(guī)定和要求。

7、我公司對投標文件所提供資料的真實性負責。如與事實不符或弄虛作假，我公司自愿承擔一切責任，包括但不限于取消投標或中選資格。

8、若中選，我方將按照投標文件公告及投標文件的具體規(guī)定與你公司簽訂服務(wù)合同，并且嚴格履行合同義務(wù)。

9、無論中選與否，因投標所發(fā)生的一切費用，由我公司自行承擔。

10、若中選，本承諾函將成為合同不可分割的一部分，與合同具有同等的法律效力。

                             投標公司：              （公章）    

法定代表人：            （簽名）    

被授權(quán)人：              （簽名）    

日      期：     年    月     日

本頁后需附：

參加本次投標活動前三年內(nèi)：

①投標單位在“中國執(zhí)行信息公開網(wǎng)”網(wǎng)站中（http://zxgk.court.gov.cn/zhzxgk/  *需打印網(wǎng)頁查詢結(jié)果）查詢記錄顯示有重大違法違規(guī)記錄、行賄犯罪的，不得參與本項目的投標活動；

②投標單位被“信用中國”網(wǎng)站列入失信被執(zhí)行人和重大稅收違法案件當事人名單的（https://www.creditchina.gov.cn/home/index.html ，于信用信息處查詢后下載信用信息報告），不得參與本項目的投標活動；

③被“中國政府采購網(wǎng)”網(wǎng)站（http://www.ccgp.gov.cn/search/cr/  *需打印網(wǎng)頁查詢結(jié)果）列入政府采購嚴重違法失信行為記錄名單且處罰期限尚未屆滿的，不得參與本項目的投標活動；

④提供投標單位上一年度財務(wù)狀況表，即經(jīng)會計師事務(wù)所或?qū)徲嫏C構(gòu)審計的財務(wù)會計報表，包括資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表、利潤表和財務(wù)情況說明書的掃描件。

(本頁后附件材料每單份蓋章，材料缺漏視為項目作廢)

附件3：

投標報價書

致：漳州水仙藥業(yè)股份有限公司

1、我方已知經(jīng)典名方華蓋散項目技術(shù)委托服務(wù)項目（包括補充通知及附件）的全部內(nèi)容，我方以人民幣(大寫)       　  元（含稅）（￥          元）作為報價。按招標文件的要求完成規(guī)定的全部工作內(nèi)容，并承擔相關(guān)責任。報價明細如下：（投標方提供需有各節(jié)點/階段的費用、研發(fā)周期，所有報價均為含稅價）

2、我方提交的投標報價文件在投標截止時間后的30日歷天及其延長期（如果有）內(nèi)有效，在此期間內(nèi)被你方接受的上述文件對我方具有約束力。我方保證在投標文件有效期內(nèi)不撤回投標文件。

3、若我方成為合同候選人：

（1）我方保證在收到你方的通知書后，按投標文件規(guī)定的期限，及時簽訂合同或派代表前往進行合作溝通。

（2）我方保證在合同規(guī)定的期限內(nèi)完成合同規(guī)定的全部工作。

4、我方完全理解你方該項目各子項目選擇不同的投標人，不保證投標報價最低的投標人中選。

5、我方保證將按本次投標文件的規(guī)定履行責任和義務(wù)。

投標公司：                （公章）        

法定代表人（或被授權(quán)人）：   （簽名）   

      年    月    日